O paciente idoso e a clínica

Conteúdo da Apostila - Tópicos Especiais II - Parte III - 

Curso de Capacitação em Psicanálise- SPOB-POLO/RS

             Psicanalisar é uma tarefa árdua e muitas vezes impossível em qualquer idade do paciente. O que se tem observado é que a psicanálise permanece e o empenho dos psicanalistas tem sido válido na maioria dos casos, portanto a velhice também poderá fazer parte desta tarefa árdua. As pessoas de mais idade, ou os idosos podem ser curiosos, talentosos, criativos e motivados para um tratamento como outras em qualquer idade, apresentando resistências à transferência como outros, mas também podem manifestar um constante desejo de se proteger das perdas e uma necessidade constante de e continua de reparar e restituir. Para os pacientes idosos o tratamento se constitui uma segunda chance, de mudanças, como para o terapeuta é uma chance de analisar aspectos do seu self que não puderam ser adequadamente elaborados, estando ele em uma fase da vida mais próxima á do paciente.

            Muitos idosos vivenciarão sua velhice sem grandes obstáculos, preservando suas capacidades internas, Segundo Eizirik (1998), na medida em que eles reconheçam o que há de bom dentro de si, e que possam avaliar suas limitações de forma realística, mantendo a capacidade de amar e ser amado. Este tipo de paciente pode se envolver mais com suas questões pelo sentimento de que possa ser esta a ultima chance, ou “não há mais tempo a perder” pode fazer surgir no terapeuta o sentimento de que seu paciente está mais envolvido no trabalho e poder desfrutar dessa proximidade que ele oferece.

        Mesmo com idade avançada o idoso é capaz de assimilar novas representações de objeto em sua estrutura psíquica, através da análise das ansiedades infantis e da diminuição do poder arcaico das imagos parentais. O desenvolvimento de novas sublimações e as modificações do ego ideal e da auto-imagem pode facilitar o crescimento do ego. O idoso pode experimentar um novo sentido da própria identidade e de seu valor. O tratamento vai tendo resultados, considerando a entrada em contato com a origem interna do alívio e do bem-estar, o tornam mais seguro sem a constante necessidade de garantia do outro, e não se sentir invadido pelo medo da solidão ou aumento de uma incapacidade, podendo gerir sua vida de forma mais segura.          

            A transferência do paciente idoso como a de qualquer outro tipo de paciente, ignora as diferenças de idade cronológica do par analítico. As necessidades de amor, aceitação, compreensão e proximidade persistem por toda a existência, mas no paciente idoso as resistências como a defesas costumam ser mais intensas e causam um impacto maior no terapeuta, podendo reativar as relações parentais deste.  Sob estas circunstancias, com estes pacientes, a neutralidade pode ficar mais difícil de ser mantida e ser motivo de desafio e entusiasmo, como também, dar origem a pensamentos de “término”. Pode ocorre uma quantidade de catexia residual que ocupa maior espaço e emoção do que ocorre com pacientes mais jovens, devido à possibilidade maior de encontrar novos objetos.

            O idoso mantém a característica do seu caráter por isso sua transferência não é muito diferente do que se procurassem o tratamento em tempos anteriores, pois os rígidos, inflexíveis e obsessivos na juventude, provavelmente continuarão assim na velhice, como também aqueles que foram sexualmente ativos na juventude continuarão assim na velhice, segundo Cath e Miller (in: Chachamoviich, 2000). O “espelho” da transferência- contratransferência permite ao paciente idoso reencontrar as partes perdidas do seu self, onde o que é admirado e invejado no terapeuta pode ser apenas o “reflexo de sua imagem perdida” vista no espelho, como também, poderá ver no analista, aspectos relacionados ao envelhecimento e à proximidade da morte que são negados, cindidos e projetados. O papel do analista é perceber quem o paciente idoso deseja que esse espelho reflita, a fim de ser capaz de revelar ao mesmo e promover o encontro da sua imagem interior com a sua imagem exterior.

           O analista do paciente idoso pode se perceber colocado face a face com desafios de sua independência, ficando vulnerável ao ultraje ou insulto narcísico quando o paciente (velho) à sua frente evoca preocupações com o processo de envelhecimento, em especial se o terapeuta for velho ou mais do que o seu paciente. Os momentos de doença física, e são mais freqüentes no paciente idoso, às vezes este precisa mais do que a terapia, um cuidado ou olhar a mais o que leva o terapeuta se gratificar em poder ajudar o doente (físico), mas isso poderá dificultar o retorno á neutralidade numa doença ameaçadora. A contratransferência será dificultada e pode ocorre um “cosificar” esse paciente devido á fragilidade que aparenta, levando o terapeuta a tratá-lo como propriedade sua e que precisam cuidar, como também, se deixarem seduzir pela gratificação recíproca de ser cuidador nos momentos de crise.

          Um dos aspectos ligados á realidade externa do paciente idoso, é o impacto do isolamento e da segregação social com a perda de papeis na família, no trabalho e na comunidade. O impacto destas perdas torna-se central no trabalho terapêutico, segundo King (1980), tanto se estiverem relacionadas ao declínio do funcionamento físico ou mental, como se relacionados à perda de objetos significativos. Segundo os estudiosos da velhice, as perdas são identificadas como os principais estressores nesta fase da vida e a possibilidade de sua reparação é uma das principais tarefas evolutivas nessa etapa, o que pode dificultar o trabalho pelo efeito cumulativo das perdas que vão ocorrendo na Cida e estarem centradas no próprio individuo.

                No trabalho terapêutico com o idoso às vezes é preciso preservar as ilusões para que possa lidar com o próprio envelhecimento e com a morte, pois é  importante lembrar que enquanto houver esperança haverá vida. Na contratransferência o analista pode o seu paciente como um de seus genitores enfraquecido o que pode despertar o desejo de entrar como o “salvador” do paciente, se colocando como supervisor extrapsicoterápico do paciente.

             Na pessoa de idade é mais rara a neurose de ansiedade, o que se torna mais comum é a ansiedade concernente ao medo da morte, como também, a ansiedade no paciente idoso está fortemente relacionada á realidade, o passado existe como o substrato de sua identidade, o tempo provoca a erosão nas recordações, mas enriquece o sentido e a continuidade desse passado, a esperança predomina sobre o medo, a esperança predomina sobre o medo, tornando o processo de envelhecimento é mais rido de significado.     

             Uma das ansiedades do idoso está relacionada à perda de potencia sexual e o impacto que esta possa causar nos relacionamentos. Um paciente de 78 anos chega à clínica com a seguinte queixa: “Estou entristecido, doutor. Não consigo mais ter relações sexuais com minha mulher duas vezes por semana. Imagino que ela está me achando velho e impotente”. Essa queixa evidencia não só a continuidade da atividade sexual nesta fase da vida, como o impacto do esfriamento da potencia sexual. Surgem também os temores em relação às alterações corporais decorrentes do envelhecimento e que podem interferir no intercurso sexual, bem como as doenças físicas causadoras de limitações de várias ordens. Somado a isso a idéia cultural da velhice assexuada, segundo Eizirik e colaboradores (2001), e em decorrência a baixa da auto-estima decorrente das modificações corporais que afastam do ideal de beleza da juventude tão valorizada na sociedade atual.

              No contexto social, influenciado pelo arquétipo do velho um ser assexuado, o idoso pode ser visto inconscientemente, com o objetivo de evitar o confronto com os próprios conflitos concernentes às figuras parentais, representadas no idoso. A contratransferência do analista o que pode surgir é esse olhar do “velho um ser não-sexual” com a expectativa não-realística de que o idoso viva além do pecado e do sexo como os anjos. Essa visão e esse sentimento do terapeuta no campo, pode representar uma extensão da visão de sobre seus próprios pais como pessoas não interessadas em relações sexuais.

          O mito do velho assexuado tem sua gênese na negação da sexualidade dos genitores, quando nas crianças, que emergem da latência, já cansadas pelas buscas e construções de suas teorias sobre as origens da vida, e estão lidando com a revivência do interesse sexual, contudo pode acontecer que com esse tipo de pacientes antigos conflitos edípicos do terapeuta sejam renovados e que o exame aberto da sexualidade do paciente venha provocar ansiedade.  Assim quando o paciente velho é visto como um ser “não-sexual” o analista se defronta com as mesmas demandas para examinar a contratransferência. Muitas vezes as questões de saúde e viabilidade dos parceiros provocam o declínio sexual do que propriamente a idade.

              Nas configurações transferenciais possíveis na psicoterapia com o paciente idoso ou mais velho, é comum que ele veja o terapeuta, se mais jovem como seu filho, e isso possa causar um constrangimento que impeça a contratransferência e o terapeuta se sinta limitado em sua compreensão e no uso de suas interpretações. É preciso compreender a qualidade da transferência que está causando a inibição, considerando que mesmo os filhos são alvo de múltiplas projeções por parte dos pais. Assim pode ser entendido que se o paciente velho vê seu terapeuta como filho, este deve identificar que filho é esse, se idealizado, ausente, desvalorizado, dependente ou se provedor. Na verdade o terapeuta mais jovem que o paciente, não terá vivenciado muitas situações relativas ao processo de envelhecimento, experiência marcada e complexa quanto mais avançar. O importante nesse tipo de relação é a empatia, entendida como uma combinação de identificação, imaginação e intuição.             

O paciente idoso e a clínica

 Conteúdo da Apostila - Tópicos Especiais - II

Parte II de III - Curso de Capacitação em Psicanalise - SPOB-POLO/RS

               Em tempos atuais o rápido envelhecimento dos países em desenvolvimento vem acompanhado de rápidas e drásticas mudanças nas estruturas e nos papeis da família, bem como nos padrões de trabalho e migração. A migração dos jovens para as cidades para estudar, à procura de trabalho, famílias menores, mulheres em maior numero tornando-se força de trabalho formal, significam que menos pessoas estão disponíveis para cuidar de daquelas que estão envelhecendo, e que venham necessitar de cuidados especiais.

             A feminização do envelhecimento se deve ao fato de que as mulheres vivem mais em quase todos os lugares do mundo. As mulheres hoje correspondem aproximadamente a quase dois terços da população acima de setenta e cinco anos no Brasil e em países em desenvolvimento.  As mulheres têm a vantagem da longevidade, mas são vítimas mais freqüentes da violência doméstica e da discriminação em relação á educação, salário, alimentação, trabalho significativo, assistência á saúde, herança, medidas de seguro social e poder político. Apontando essas desvantagens cumulativas significa que as mulheres, mais que os homens tendem a ser mais pobres, e apresentarem mais deficiências em mais avançada, ou seja, ao chegar à velhice.

        A sociedade, com esse breve preâmbulo, evidencia a presença cada vez maior de idosos, assim como uma série de problemas de ordem social, econômica e ética que acompanha essa nova realidade. Se por um lado há um sentimento de triunfo e sucesso, por outro há uma sensação de despreparo para enfrentar as dificuldades que decorrem e um desamparo e abandono enquanto ser humano.

           A resistência é algo que parte dos aspectos neuróticos do paciente. Ele evita mais sofrimentos, arraigando-se a velhos padrões (compulsão à repetição) para não enfrentar a sua verdade: a verdade do inconsciente que emerge do inconsciente nos sintomas, os atos falhos e sonhos, etc. Caberá ao analista suportar as resistências e caminhar com o tratamento, ele também resiste, muitas vezes, preso à técnica na qual foi treinado em sua formação, e não ficar atento à sua própria neurose, ou seja, seus pontos cegos que o impedem de acolher certos temas e mesmo pessoas.

        No caso da psicanálise com idosos, quando se pesquisa bibliografia sobre o tratamento com esse grupo etário há pouco material publicado. Analistas contemporâneos relatam casos bem sucedidos com pacientes idosos (King, 1980; Coltart, 1991), o terreno ainda não fica muito claro para muitos profissionais da área.

      O desenvolvimento psicológico pode ser entendido como uma progressiva adaptação às demandas do mundo interno e externo, e os pacientes velhos procuram o tratamento ou o profissional quando ocorre uma falha nos mecanismos adaptativos do desenvolvimento, segundo Sandler (1984). Contratransferencialmente, o velho é percebido como um ser frágil. O terapeuta por sua vez se encontra, então, sob a influência de uma onipotência negativa, que induz o temor de que as próprias palavras possam destruir o paciente idoso, percebido como extremamente frágil e vulnerável. Isso ocorre com terapeutas mais jovens. Esse tipo de contratransferência, segundo Abraham (1980), coloca o terapeuta na posição de uma criança frente a um genitor debilitado, necessitando de ajuda, e pode provocar nele o temor da própria agressividade potencial, que embora reprimida e oculta, pode escapar ao controle.

          As sociedades em diferentes épocas entenderam o conceito de “velhice” de formas diversificadas. Freud mostrou que o conceito de idoso tem contornos fluidos, quando termina de escrever seu artigo “Moisés e o monoteísmo” (1938), um do mais brilhante trabalho, aos 81 anos de idade, em pleno gozo de vivacidade, criatividade e sagacidade.

           Hoje temos cada vez mais o velho presente em cena social. No entanto a sociedade super valoriza a juventude que está associada a sucesso, felicidade e beleza. O velho ao contrário, não está no mercado competitivo de trabalho, é feio, possui rugas, um corpo feio e flácido, não dominam a moderna tecnologia, portanto podem ser descartados, rejeitados e abandonados, sem serventia. O psicanalista é parte desta sociedade e absorve muito de seus valores. A pressão social do sucesso profissional como psicanalista, o lança numa rede imaginária de uma clientela que produzirá que será reconhecido, que fará fortuna, entre outras coisas, ma existe uma ética profissional que barra tais fantasias, e que o coloca atento aos próprios desejos. Ele ocupa um determinado lugar, não é atemporal, e vive num mundo onde velhice e morte, estão cercadas de mito e são evitadas de modo cada vez mais eficaz.

              Por outro lado, à medida que se percebe mais elasticidade de comportamentos permitidos a todas as faixas etárias, os papeis esperados já não se definem em termos de grades de idade, mas por projetos de vida individual que vão produzindo trajetórias especificas a cada individuo. Hoje muitos indivíduos que estão na idade da velhice, assim definida pela organização mundial de saúde, aos 60 anos nos países em desenvolvimento como o Brasil (65 nos países desenvolvidos) vêm recusando abandonar sua inserção na sociedade e forçando sua presença como cidadãos dependendo do lugar que ocupa num pai com uma realidade tão heterogênia, tornando-se necessário um olhar mais atento a fim de buscar uma apreensão que inclua varias dimensões.        

              Uma das primeiras dificuldades de um paciente idoso ao procurar o tratamento psicanalítico é a oferta de profissionais voltados para esse tipo de clientela. Ao iniciar o tratamento dificuldades comuns a todos os pacientes, como custear o tratamento, disponibilidade de freqüentar regularmente as sessões, e muitas outras. O que é relevante considerar é o que traz uma pessoa com mais idade procurar um analista, o que a faz sofrer, do que se queixa. Para a psicanálise cada caso é entendido em sua singularidade. O idoso hoje está em profunda transformação em conseqüência da demanda da sociedade pós-moderna. Os idosos urbanos estão sendo atingidos pelas relações fluidas, pelos valores e certezas cada vez mais mutantes. Construíram valores pessoais e verdades ao longo de muitos anos, e talvez quase tudo o que pensam e sabem possa ser desmentido, negado ou até ridicularizado.

               Os idosos nos falam de outros sintomas como as perdas de imagem corporal convivendo com uma sociedade que valoriza o corpo perfeito, diferente de outro tempo em que as gordurinhas eram saudáveis e até desejadas. Porém as dores psíquicas dos idosos não ficam na superficialidade da aparência física. Toda a rede familiar foi revolucionada, fazendo uma total desordem familiar segundo Roudinesco, onde o velho está na primeira de uma terceira geração de descendentes, onde o idoso está cada vez mais só e isolado. Muitos se deprimem se angustiam e até se suicidam.

O paciente idoso e a clínica

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Parte I

Curso de Capacitação em Psicanálise- SPOB-POLO/RS

Historicamente a psicanálise, apesar de não tratar da concretude dos fatos, não abandonou a perspectiva da cultura desde seu fundador no engendramento do sofrimento psíquico. Freud não assistiu à virada demográfica quando escreveu o “novo saber” sobre a psique humana, porém algo passava sobre a questão da cultura quando escreve “O mal estar na civilização” (1931). No entanto, algo novo se impõe na modernidade a na clínica contemporânea, assim como novas leituras dos mesmos textos psicanalíticos tão antigos na produção e tão atuais ao “novo olhar psicanalítico” do século XXI.

        Falar de paciente idoso e psicoterapia para a terceira idade é discorrer sobre os desafios que esse paciente representa para o terapeuta da pós-modernidade. Mas sem dúvida é um desafio que traz satisfação pelo que pode oferecer a um ser humano que viveu as vicissitudes e gratificações ou não de sua longevidade de um lado, e de outro a experiência clínica e a satisfação em poder proporcionar autoconhecimento e qualidade de vida em idade avançada.

        Freud não recomendava o tratamento psicanalítico a quem tivessem completado seus cinqüenta anos, por considerar que nessa idade as regressões aos aspectos traumáticos infantis era difícil ou mesmo impossível. Afirmava que o tempo longo exigido no tratamento, naquela época, não justificaria o esforço, e a maleabilidade psíquica e a compreensão dos problemas apresentados durante o tratamento seriam mais difícil de serem assimilado pelo paciente idoso.

        “A idade dos pacientes desempenha um papel na escolha para o tratamento psicanalítico, posto que, nas pessoas próximas ou acima de 50 anos, costuma faltar, de um lado, a plasticidade dos processos anímicos de que depende a terapia – pessoas idosas já não são educáveis -, e, por outro lado, o material a ser elaborado prolongaria indefinidamente a duração do tratamento”. (Freud, 1905).

Coube a Karl Abraham ocupar-se de pacientes mais velhos, e seus casos de tratamentos realizados fazem parte da história, tendo seu valor também na quebra de preconceito estabelecida desde o inicio por Freud, de que os mais idosos não eram analisáveis. As patologias da época eram a histeria, a neurose obsessiva, as perversões e outras dificuldades que acometiam aos mais jovens. Os casos clínicos de Freud são uma pequena amostra da realidade da época victoriana.

        A própria historia da psicanálise mostra a contradição ou a ambivalência na realidade, o próprio Freud trabalhou até a velhice, produziu enquanto viveu.  Lou Andreas Salomé se tornou psicanalista aos cinqüenta anos e produziu uma serie de trabalhos sobre a feminilidade feminina com mais idade. Fica a pergunta: o que havia com os velhos desta época que ficaram excluídos deste novo tratamento?